Dotazník ohľadom transplantácie vlasov

Meno a priezvisko ^*

E-mail ^*

Telefón ^*

Mesto alebo región ^*

Mám záujem o konzultáciu/zákrok v ^*

KošiciachBratislave

Vek ^*

Pohlavie ^*

mužžena

ANAMNÉZA

Pokiaľ odpoviete "ÁNO", prosím, odpoveď špecifikujte!

Liečite sa na nejakú chorobu alebo máte nejaké zdravotné problémy o ktorých by sme mali vedieť?

Máte nejaké alergie?

Užívate nejaké lieky? Uveďte množstvo?

Ako dlho Vám padajú vlasy?

Absolvoval/la ste už niekedy transplantáciu vlasov? Ak áno - akou metódou, rok vykonania zákroku, implantačná oblasť?

Používate niektoré prípravky proti vypadávaniu vlasov (Propecia, Minoxidil, Neocapil a iné)? Pokiaľ áno, špecifikujte ich, o ktoré sa jedná a ako dlho ich aplikujete?

Podstúpili ste už niekedy trichologické vyšetrenie? Pokiaľ áno, špecifikujte kde a kedy?

Aká je farba Vašich vlasov?

Aká je štruktúra Vašich vlasov?

Aké číslo z Nordwoodovej alebo Ludwigovej klasifikácie (viz. obrázok) najlepšie charakterizuje Vaše vlasy?

Strata vlasov u členov rodiny? Pokiaľ je, stručne popíšte.

Požadovaný dátum možnej transplantácie?

Fotografia 1 (max. veľkosť 3 MB)

Fotografia 2 (max. veľkosť 3 MB)

Fotografia 3 (max. veľkosť 3 MB)

Fotografia 4 (max. veľkosť 3 MB)

Súhlasím so spracovaním a uchovávaním osobných údajov ^*

Týmto udeľujem súhlas podľa § 13 ods. 1, písmeno a) zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších právnych predpisov so spracúvaním a uchovávaním mojich osobných údajov spoločnosti CHABAD s.r.o., Mojmírova 8, Košice 040 01, IČO: 36214914, za účelom určenia vhodnosti a rozsahu lekárskeho zákroku. Súhlas udeľujem na moje osobné údaje v rozsahu meno a priezvisko, email, telefónne číslo, mesto, vek, pohlavie, anamnéza, fotodokumentácia.

Udelením súhlasu prehlasujem, že som dovŕšil/a 16 rokov veku.

viac informácií

^* - povinná položka

Dotazník ohľadom transplantácie vlasov

Vypĺňte prosím dotazník:

ANAMNÉZA

Súhlas so spracúvaním a uchovávaním osobných údajov