Fragebogen zur Haartransplantation

Die GÉVÉ Klinik bietet Ihnen die Möglichkeit einer E-Mail-Beratung bezüglich einer Haartransplantation an. Wenn Sie interessiert sind, senden Sie bitte diesen ausgefüllten Fragebogen zur Beurteilung an unsere Haartransplantationsexperten. Bitte machen Sie vor dem Ausfüllen des Formulars Fotos Ihres Kopfes. Die Fotos sollten von oben, hinten und von beiden Seiten gemacht werden – mit nassem und trockenem Haar – und eindeutig Sie identifizieren.

Bitte füllen Sie den Fragebogen aus:

Meno a priezvisko ^*

E-mail ^*

Telefónne číslo^*

Mesto alebo región ^*

Vek ^*

Pohlavie ^*

mužžena

Mám záujem o konzultáciu/zákrok v ^*

BratislavaKošice

ANAMNÉZA

Liečite sa na nejakú chorobu alebo máte nejaké zdravotné problémy o ktorých by sme mali vedieť?

Máte nejaké alergie?

Užívate nejaké lieky? Uveďte množstvo?

Ako dlho Vám padajú vlasy?

Absolvoval/la ste už niekedy transplantáciu vlasov? Ak áno - akou metódou, rok vykonania zákroku, implantačná oblasť?

Používate niektoré prípravky proti vypadávaniu vlasov (Propecia, Minoxidil, Neocapil a iné)? Pokiaľ áno, špecifikujte ich, o ktoré sa jedná a ako dlho ich aplikujete?

Podstúpili ste už niekedy trichologické vyšetrenie? Pokiaľ áno, špecifikujte kde a kedy?

Aká je farba Vašich vlasov?

Aká je štruktúra Vašich vlasov?

Aké číslo z Nordwoodovej alebo Ludwigovej klasifikácie (viz. obrázok) najlepšie charakterizuje Vaše vlasy?

Strata vlasov u členov rodiny? Pokiaľ je, stručne popíšte.

Požadovaný dátum možnej transplantácie?

Priložte prosím fotografie z viacerých pohľadov.
Fotografie by mali byť nafotené zhora, zozadu a z každej strany, s mokrými i suchými vlasmi a samozrejme s Vašou identifikáciou.

Fotografia (max. veľkosť všetkých fotiek spolu je 20 MB)

Súhlasím so spracovaním a uchovávaním osobných údajov ^*

Týmto udeľujem súhlas podľa § 13 ods. 1, písmeno a) zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších právnych predpisov so spracúvaním a uchovávaním mojich osobných údajov spoločnosti CHABAD s.r.o., Mojmírova 8, Košice 040 01, IČO: 36214914, za účelom určenia vhodnosti a rozsahu lekárskeho zákroku. Súhlas udeľujem na moje osobné údaje v rozsahu meno a priezvisko, email, telefónne číslo, mesto, vek, pohlavie, anamnéza, fotodokumentácia.

Udelením súhlasu prehlasujem, že som dovŕšil/a 16 rokov veku.

viac informácií

Táto stránka je chránená systémom reCAPTCHA od Google s ochranou súkromia a podmienkami používania .

^* - povinná položka

Objednajte sa na konzultáciu

Meno a priezvisko ^*

Telefónne číslo ^*

E-mail ^*

Správa ^*

Mám záujem o konzultáciu/zákrok v:^* BratislavaKošice

Fotografia (max. veľkosť všetkých fotiek spolu je 10 MB)

Pre jednoduchšie a jednoznačnejšie posúdenie Vašej žiadosti môžete nahrať aj fotky.
Poznámka: Fotografia nie je povinnou položkou!

^* Súhlasím so spracovaním a uchovávaním osobných údajov - kliknite pre viac informácií

Táto stránka je chránená systémom reCAPTCHA od Google s ochranou súkromia a podmienkami používania .

^* - povinná položka