CENTRUM plastickej a estetickej chirurgie v Košiciach Vám ponúka možnosť emailovej konzultácie ohľadom transplantácie vlasov.

Pokiaľ máte záujem, prosíme pošlite tento dotazník k posúdeniu našimi odborníkmi na transplantáciu vlasov.

Pred vypĺňaním formulára si prosím urobte fotografie hlavy. Fotografie by mali byť nafotené zhora, zozadu a z každej stany, s mokrými i suchými vlasmi a samozrejme s Vašou identifikáciou. Aby sa dali fotografie nahrať a odoslať emailom, nastavte si svoj fotoaparát maximálne na rozlíšenie 3 megapixelov.

Meno a priezvisko*

E-mail*

Telefón*

Adresa (ulica, mesto)*

Dátum narodenia*
..Invalid Input

Pohlavie
Invalid Input

ANAMNÉZA

Pokiaľ odpoviete "ÁNO", prosím, odpoveď špecifikujte!

Liečite sa s nejakou chorobou alebo mate nejaké komplikácie, o ktorých by sme mali vedieť?
Invalid Input

Máte nejaké alergie?
Invalid Input

Užívate nejaké lieky? Uveďte množstvo?
Invalid Input

Fajčíte?
Invalid Input

Pijete pravidelne alkohol?
Invalid Input

V akom prostredí pracujete?
Invalid Input

Ako dlho Vám padajú vlasy?
Invalid Input

Absolvoval/la ste už niekedy transplantáciu vlasov? Ak áno - akou metódou, rok vykonania zákroku, implantačná oblasť?
Invalid Input

Používate niektoré prípravky proti vypadávaniu vlasov (Propecia, Minoxidil, Neocapil a iné)? Pokiaľ áno, špecifikujte ich, o ktoré sa jedná a ako dlho ich aplikujete?
Invalid Input

Podstúpili ste už niekedy trichológické vyšetrenie? Pokiaľ áno, špecifikujte kde a kedy?
Invalid Input

Aká je farba Vašich vlasov?
Invalid Input

Aká je štruktúra Vašich vlasov?
Invalid Input

Aké číslo z Nordwoodovej alebo Ludwigovej klasifikácie (viz. obrázok) najlepšie charakterizuje Vaše vlasy?
Invalid Input

Norwoodova stupnica Ludwigova stupnica
Strata vlasov u členov rodiny? Pokiaľ je, stručne popíšte.
Invalid Input

Požadovaný dátum možnej transplantácie?
Invalid Input

fotografia 1
Invalid Input

fotografia 2
Invalid Input

fotografia 3
Invalid Input

fotografia 4
Invalid Input